乐山医保特殊疾病门诊申请表

　　一、A类特殊疾病门诊申请表

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　　二、申报注意事项：

　　1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。

　　2、“参保人申请”栏由申报人填写。

　　3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。

　　4、待遇开始时间从审批之日起执行(恶性肿瘤非放化疗期(A类)与恶性肿瘤放化疗期(B类)不能同时享受)。

　　三、A类特殊门诊支付项目

　　1、A类病种包括：糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病、精神类疾病(精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)、痴呆、席汉氏综合症、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脑血管支架植入术后、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤、儿童苯丙酮尿症(包括四氢生物蝶岭缺乏症)、脑梗塞、痛风、风湿性心脏病、恶性肿瘤(非放化疗期)、心脏搭桥术后。

　　四、B类特殊门诊支付项目

　　1、B类病种包括：恶性肿瘤(放疗、化疗)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭(CKD2—4期)、慢性肾功能衰竭(CKD2—5期)、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下、肝豆状核变性、多重耐药菌肺结核、干燥综合征。